PERITONITIS DIFUSA EN PEDIATRIA

A lo largo de 15 años hemos tratado en nuestro Centro más de 290 pacientes pediátricos, de los cuales 86 fueron casos de peritonitis difusa con falla en uno o más órganos. Realizamos con el personal médico de la unidad de terapia intensiva y de cirugía del Hospital Interzonal Materno Infantil de Mar del Plata un protocolo de tratamiento para aquellos pacientes pediátricos con peritonitis difusa, cualquiera sea su etiología, con falla de uno a mas órganos, que consistió en antibiótico terapia, cirugía y oxigenoterapia hiperbárica temprana (antes o inmediatamente de la cirugía), a 2.4 ATA 60 minutos de 4 a 7 sesiones (1 cada 24 horas) de acuerdo a la evolución del cuadro séptico.
Hicimos un trabajo estadístico sobre 53 niños con dicho cuadro tratados desde 1984 a 1996, la edad promedio fue de 7,29 años siendo 55,89% masculinos y 44,11% femeninos. El tiempo de aparición de los síntomas hasta la cirugía para las peritonitis apendiculares fue de 40,79 horas mientras que las peritonitis no apendiculares fue de 48,40 horas. La etiología de ese grupo fue de 65,11% de apendicitis perforadas y de 34,89% de peritonitis no apendiculares de distinto origen como: Trauma abdominal, heridas de pared y obstrucción intestinal.
Buscando en la bibliografía encontramos diferentes autores que indican que la flora dominante en estos casos es en el 59% bacterias anaerobias y en el 80% Bacilos entéricos Gram negativos (Mollit DL et al. Arch. Surg. 123, 1988. Feb. 176 – 9).por otro lado Mosdel DM et al. Ann. J. Surg. 167; 3. 1994, encontraron flora dominante de bacteroides fragilis y Escherichia coli.

 

Pacientes pediátricos

En cuanto a la mortalidad de estos casos sin tratamiento de OHB encontramos:
- 369 pac. 29,5 % Nikhiston. Khirurgiia (Mosk) 1994; Nov, 11,22-6
- 92 pac. 18,5 % Koperna T. Arch. Surg. 1996; Feb. 131:2; 180-6
- 220 pac. 5,9 % Tsuman VG. Khirugiia (Mosk) 1994; Jul:7; 23-5
- 347 pac. 27 % Kuzin MI. Khirugiia (Mosk) 1994; May: 5; 8-13

Sorprendentemente encontramos una mortalidad elevada en pacientes tratados con OHB en un autor:
- 68 pac. 36,95 %. Likich VL. Sov. Med; 1991 (5): 27-8

Por el contrario en nuestra serie no se produjeron decesos y nuestro protocolo de tratamiento fueron:
- Medidas de apoyo general que consistieron en:
- Expansión con Ringer Lactato de 20 – 40 ml/kg/dosis
- Dextran 40 (para mejorar la microcirculación) de 20 – 40 ml/kg/dosis
- Corrección de la acidemia con bicarbonato 2mEq/kg/dosis
- ATB de amplio espectro
- Metronidazol
- Amikacina
- Clindamicina
- Cefoperazona
- Cirugía
- ATB preoperatorio
- Desbridamiento quirúrgico temprano con remoción del “foco” primario
- Copioso lavado peritoneal
- Cierre primario de la herida (a excepción de 2 casos)
- OHB 2.5 ATA c/12 hs. las primeras 24 horas y 2.2 ATA una vez por día.

Koniukhova LV, ( Arkh – Patol 1991; 53 (10) 18 – 24) no encontraron actividad fagocítica de los PMN en pacientes con peritonitis difusa . Mientras Kuzawinski T; (Pol – Tig – Lec; 1991 Nov 11-25; 46(45-47):862-4) Encontraron el índice fagocítico disminuido en peritonitis y un marcado descenso de linfocitos T. Belokurov IUN el al. (Vestn-Khir. 1987 Oct.139 (10) 42 – 5) encontraron 11 compuestos tóxicos del metabolismo intermedio en peritonitis entre los que se encuentran: aldehídos, metilisocianuros; etanol; acetona y que la OHB disminuye los tóxicos.

Nuestros pacientes venían pre medicados desde el hospital con Imidazolane (vía nasal o EV) y Fentanilo.
El único efecto adverso que observamos fue una bradicardia marcada (50-60) en niño de 4 meses que se recuperaba a los 2 min. de retirarle el O2 en la cámara. No se observaron barotraumas, No se observaron intolerancias neurológicas por O2.
Como en todos nuestros tratamientos siempre ingresó un ayudante o el médico tratante a la cámara para acompañar y asistir a los pacientes.

Nuestros resultados están resumidos en la siguiente tabla:

 

BENEFICIO DE LA OHB

- Aumenta la motilidad intestinal.
- Estimula procesos reparativos y cicatriza nichos ulcerosos.
- Aumenta la proliferación, fibroblástica y la síntesis de colágeno.

APLICACION EN ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE TUBO DIGESTIVO: ENFERMEDAD DE CROHN Y COLITIS ULCERATIVA IDIOPÁTICA.