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INFECCIONES NECROTIZANTES DE LOS TEJIDOS BLANDOS
Este tipo de infecciones se caracterizan por ser producidas por gérmenes tanto aerobios como anaerobios. Generalmente son complicación en lesiones traumáticas, postquirúrgicas o se desarrollan alrededor de cuerpos extraños. La flora causante de la infección, es flora anaerobia y los Gram negativos.
Al presentarse la infección, se produce una necrosis con edema localizado, lo que produce una disminución de la microcirculación con la consecuente caída del potencial de óxido-reducción, lo que favorece en particular, el desarrollo de las bacterias anaerobias. El cuadro se caracteriza por necrosis de los tejidos, producción de gas y secreciones purulentas.
Debido al elevado índice de morbimortalidad que presenta este tipo de infecciones, está indicada la OHB junto con el desbridamiento quirúrgico precoz y terapia con antibióticos, siendo la morbilidad distinta dependiendo del tipo de infección.
CLASIFICACIÓN
Generalmente se aceptan las siguientes categorías:
- Gangrena bacteriana sinergística o gangrena de Meleney (Estreptococo microaerofílico + S. aureus o Proteus)
- Celulitis sinergística necrotizante
- Celulitis crepitante no clostridiana
- Fascitis necrotizante
- Pioderma estafilocóccica, celulitis e infecciones estafilocóccicas de la herida
- Pioderma estreptocóccica o impétigo, erisipela, celulitis, úlceras y gangrenas,
- infecciones estreptocóccicas de la herida
- Pioderma gangrenosum (por flora polimicrobiana)
- Gangrena gaseosa (clostridiana)
- Mucormicosis cutánea necrotizante
En la práctica clínica la mayoría de los cirujanos establecen distinción sólo entre cuatro grandes grupos, los cuales corresponden realmente a cuatro síndromes clínicos principales:
- Celulitis necrotizante sinérgica o gangrena de Meleney
- Gangrena estreptocóccica
- Fascitis necrotizante
- Mionecrosis clostridiana o gangrena gaseosa
Algunos proponen separarlas sólo en dos grandes grupos:
- No clostridianas
- Clostridianas
Existe una tendencia hacia la agrupación de estos síndromes en una categoría única, la de las infecciones necrotizantes progresivas o fascitis necrotizantes,
término que en la actualidad presupone una infección bacteriana mixta, reconociendo un común denominador en cuanto a su etiología y factores predisponentes.
Ninguno de los signos clínicos, incluso la presencia de gas y crepitación en los tejidos, es patognomónico de los diferentes tipos de infección necrotizante de los tejidos blandos.
Entre los cuadros causales de este tipo de infecciones, podemos encontrar:
- Celulitis anaeróbica crepitante (infección mixta entre los que se encuentran gérmenes anaerobios del tipo de bacteroides, peptoestreptococo y enterobacterias. Generalmente se produce como complicación de lesiones post traumáticas)
- Fascitis necrotizante (cuadro producido por el Estreptococo piogenes; se caracteriza por la necrosis de la fascia superficial y a veces la profunda, acompañada de un cuadro tóxico generalizado)
- Gangrena de Fournier (infección a flora mixta de la zona perineal, producida por gérmenes del tipo de enterobacterias y Bacteroides F.)
- Mionecrosis no clostridiana (se presenta con frecuencia en la región perineal y en las extremidades inferiores, y sus agentes causales son enterobacterias, peptoestreptococo y bacteroides F.)
a. Celulitis anaeróbica crepitante
Se trata de una infección característica de las extremidades inferiores en pacientes con isquemia crónica. Tiene un período de incubación superior a 1 semana y cursa de forma indolora. En todos los pacientes podemos encontrar una puerta de entrada en el pie o el tobillo de la extremidad afectada, en forma de úlceras tróficas, lesiones traumáticas, etc.
Es una infección mixta en la que están implicadas diversas especies de bacteroides, peptoestreptococos y otros anaerobios, así como enterobacterias. Produce poco dolor y repercusión sistémica, y lo más llamativo es el aspecto de la extremidad afectada, que se encuentra eritematosa, caliente, tensa y crepita espectacularmente a la palpitación profunda. La supuración de estas infecciones es abundante, fétida y maloliente. La exploración radiológica siempre demuestra una gran cantidad de gas en los tejidos blandos.
La OHB puede contribuir a su más rápida resolución.
b. Fascitis Necrotizante (tejido celular, músculo y fascies)
Es una infección que afecta planos profundos dérmicos y fascias musculares, respetando la integridad del músculo. Se localiza en la zona perineal y perianal, y a través de la fascia de Scarpa, puede extenderse por la pared abdominal y llegar hasta la axila.
Afecta con mayor frecuencia a varones que a mujeres (10:1) y puede presentarse a cualquier edad, aunque es más habitual a partir de la quinta década de la vida.
Se asocia a factores de riesgo generales (diabetes, alcoholismo, obesidad, desnutrición, inmunodepresión) y locales (patología perianal, patología urológica, cáncer anorrectal, cirugía local, traumatismos, adicción a las drogas por vía parental (ADVP)), y en la mayoría de los casos se identifica una puerta de entrada. El período de incubación oscila de 1 a 10 días, durante los cuales la enfermedad progresa disecando el plano cutáneo del muscular, lo que es patognomónico de esta entidad.
Los gérmenes causantes son aerobios, con predominio de estafilococos, estreptococos y enterobacterias, y anaerobios, con predominio de bacteroides (Bacteroides fragilis), estreptococos (Peptpstreptococcus) y Fusobacteria.
Dado que suele tratarse de una infección polimicrobiana, debe instaurarse terapia antibiótica de amplio espectro. El tratamiento quirúrgico debe ser precoz, incluyendo el desbridamiento amplio de toda la zona afectada alcanzando tejido sano y se deben colocar drenajes para permitir tanto la salida de la supuración como la realización de lavados. Si se ve involucrado el tubo digestivo bajo, puede ser necesaria la realización de una colostomía para impedir el tránsito intestinal por la zona infectada y facilitar la descontaminación de la zona. De lo contrario, la enfermedad progresa rápidamente a shock séptico y muerte del paciente (10-80 % según las series consultadas).
La OHB de ser considerada junto al tratamiento quirúrgico y la antibioticoterapia por sus efectos sobre la flora necrotizante anaeróbica.
c. Enfermedad de Fournier
La gangrena de Fournier es una infección genital rápidamente progresiva, afecta la piel, tejido subcutáneo, fascia superficial, produce necrosis hística y severa toxicidad. Es una infección a flora mixta de la zona perineal, producido por gérmenes del tipo de enterobacterias y Bacteroides F.
Sus focos causales se han descrito clásicamente en tres grupos, Tractogenitourinario, Región Anorectal y Piel Genital.
En el Tracto Genitourinario las principales causas desencadenantes suelen ser las infecciosas y las relacionadas con la instrumentación.
En la región Anorectal los abscesos y la perforación (Traumática o Espontánea) responden por el mayor número de casos.
La gangrena de FOURNIER es una entidad de etiología polimicrobiana y en promedio se aislan cuatro microorganismos diferentes, aeróbios o anaerobios, entre los cuales se encuentran:
AEROBIOS GRAMNEGATIVOS
Escherichia Coli
Pseudomonas Aeruginosa
Proteus Mirabilis
Klebsiella Pneumoniae
Providencia Stuartii
COCOS AEROBIOS GRAMPOSITIVOS
Enterococos
Estafilococo Aureus
Estafilococo Epidermidis
BACTERIAS ANAÉROBICAS
Bacteroides Fragilis
Bacteroides Melaninogenicus
Estreptococos
Clostridios
Su incidencia es de 1 en 7500 y ha sido descrita en hombres y mujeres de todas las edades.
d. Mionecrosis no clostrídica
Es producida por los mismos gérmenes que la fascitis necrosante, pero con mucha menos frecuencia. Hay invasión amplia del tejido muscular, siendo ésta la única diferencia entre ambas.
Es una infección mixta, común en pacientes con alguna enfermedad de base que ocasiona úlceras con eritema periférico, siendo características la marcada toxicidad sistémica y la escasa crepitación.
El dolor es importante y se observa gas en cantidad importante en los tejidos de los pacientes. También llamada gangrena cutánea por gramnegativos, es una variante de la fascitis necrotizante en la que hay afectación de la piel, tejido subcutáneo y fascia y en estadios avanzados se puede afectar el músculo. Los factores predisponentes incluyen la diabetes, obesidad y edad avanzada, localizándose la mayoría de las infecciones en los miembros o en el periné (por absceso perirrectal) y ocasiona úlceras con eritema periférico. Son características la marcada toxicidad sistémica y la escasa crepitación. Origina una secreción en “agua de fregar platos” maloliente, copiosa y espesa de zonas diseminadas de necrosis cutánea. La infección es mixta y sinérgica entre bacterias anaerobias y enterobacterias. Suele ocurrir a nivel anorrectal, urogenital o cutáneo.
La lesión se manifiesta con pequeñas úlceras cutáneas, existiendo además zonas circunscritas de gangrena gris azulada con necrosis de tejidos subyacentes, fascia y músculo son los datos mas significativos, junto con una toxicidad sistémica importante.
Los gérmenes más frecuentes son una mezcla de anaerobios (Estreptococos anaerobios, Bacteroides, Peptostreptococcus) y bacterias facultativas (Klebsiella, E.Coli, Enterobacter, Proteus).
Insistir en la importancia del desbridamiento radical debido a la afectación importante de las fascias profundas y también de los músculos en situaciones avanzadas, acompañado de OHB.
e. Gangrena bacteriana progresiva
Es generalmente originada por Streptococcus microaerófilo mas S.aureus y se caracteriza por una úlcera necrótica irregular rodeada por margen oscuro y periferia eritematosa, con dolor intenso y extensión progresiva. Generalmente ocurre tras una operación de cirugía abdominal con infección de la herida por proximidad de ileostomía o colostomía o drenaje, y se caracteriza por febricula y afectación del estado general.
BENEFICIOS DE OHB EN INFECCIONES NECROTIZANTES
- Mejora la hipoxia tisular
- Favorece la capacidad fagocítica oxígeno-dependiente de los PMN.
- Abate acción sinérgica de infecciones mixtas.
- Acción bacteriostática sobre gérmenes anaerobios no esporulados.
- Detiene rápidamente la producción de alfa toxina
- Eleva el potencial de oxido-reducción celular.
- Permite utilizar una cirugía útil más conservadora.
- Evita amputaciones.
- La demarcación entre tejido viable y necrótico se produce claramente entre 24 a 30 horas con tratamiento con OHB (2 a 3 sesiones diarias)
- Incrementar la perfusión sanguínea en el área afectada, frenar la infección, mejorar las condiciones locales, lo cual permite que los antibióticos actúen.
